IHT-sirkelen er utgangspunktet for samtalen under hjemmebesøket. Målet er å få et helhetlig bilde av livssituasjonen din og hva som betyr mest for deg.

Samtalen kan omfatte flere områder, som sykdommer, medisiner, smerter, søvn, aktivitet og funksjon, fritid og sosialt nettverk, ernæring, hukommelse og psykisk helse.

• Teamet, ofte en sykepleier (eldrehelsekoordinator) og fysioterapeut eller ergoterapeut, kommer hjem til deg.
• Sammen med deg kartlegges alle områdene i IHT-sirkelen.
• Det er ønskelig at pårørende deltar.

• Hva er vanskelig for deg nå?
• Hva ønsker du å mestre igjen?
• Hva er viktig for deg?

• Etter hjemmebesøket gjennomføres et tverrfaglig drøftingsmøte i teamet hvor det utarbeides en egenmestringsplan med utgangspunkt i hva som er viktig for deg. Planen vil inneholde dine mål og tiltak for å nå disse.
• Planen presenteres for deg på telefon, eller i et oppfølgingsbesøk hvor du vil få mulighet til å mene noe om de oppsatte punktene og komme med innspill. Sammen blir dere enige om hvordan den endelige planen skal se ut.
• Planen vil være tilgjengelig i journalen din på sykehuset, i kommunen og hos fastlegen.

• Det gjennomføres et telefonmøte mellom lege fra SiV og din fastlege. Her tas det opp om det er behov for medisinendringer eller utredning og/eller oppfølging av andre tilstander eller behov/utfordringer, avdekket på hjemmebesøket. Du vil få informasjon fra dette møtet i etterkant. Dette vil ofte foregå i en konsultasjon hos din fastlege.
   
• I etterkant av møtet mellom din fastlege og lege ved SiV, vil det avholdes et nytt tverrfaglig møte i teamet, hvor man gjennomgår hele ditt forløp. Her vil vi undersøke om du har fått de tjenester og/eller hjelpemidler som er bedt om, at legemiddelendringer er gjennomført eller i gang osv. Du vil motta et oppsummerende brev i posten i etterkant.
   
• Ikke alle trenger den samme oppfølgingen og den videre oppfølgingen blir derfor individuelt tilpasset, det kan være hyppig telefonkontakt, oppfølgende hjemmebesøk med for eksempel, fysioterapeut etc.
   
• 4-6 måneder etter hjemmebesøket vil du få tilbud om oppfølging. Noen ganger er det tilstrekkelig med en telefonkonsultasjon, andre ganger vil det være behov for et nytt hjemmebesøk. Dette vurderes i det enkelte tilfellet.

• Du som har lite eller ingen hjemmetjenester.

I tillegg skal en av disse kriteriene være til stede:

• Du har vært innlagt på SiV i løpet av de siste 2-4 uker 
• Du har nylig falt
• Du har nylig søkt om å få trygghetsalarm, rullator eller et annet hjelpemiddel
• Fastlegen din ønsker en nærmere kartlegging
• Du er nylig utskrevet fra Smidsrød helsehus
• Psykisk helseteam anbefaler en kartlegging
• Kommunens hjemmetjeneste, ergoterapitjeneste eller fysioterapitjeneste anbefaler en kartlegging.

• Helsepersonell ved SiV kan henvise deg ved å sende en henvendelse til våre eldrehelsekoordinatorer
• Kommunens helseforvaltning, hjemmetjeneste, ergoterapitjeneste, eller fysioterapitjeneste 
• Smidsrød helsehus
• Psykisk helseteam
• Fastlegen

1. Forsterket utskrivning

Hjemmeboende pasienter > 70 år med CFS skåre 4-6 og lite vedtaksbaserte tjenester får tilbud om hjemmebesøk etter utskrivelse fra SiV. Ved hjemmebesøket utføres en kartlegging av 6 definerte funksjonsområder.

2. Tidlig inn

For pasienter som ikke har er henvist fra i SiV er det ingen aldersbegrensning.

3. Legemiddelsamarbeid med SiV-lege

Vi kartlegger legemiddelbruken til pasientene. Vi booker selv time i timeboka for felles legemiddelgjennomgang. En vanlig konsultasjonstime er tilstrekkelig. Fastlege ringer SiV-lege til oppsatt tid. Takst 14/14d kan benyttes.

Ved å følge denne lenken kan du få mer kunnskap om hva Vitality er og bakgrunnen for tjenesten.

Du kan henvise pasienter som ikke har vært innlagt i SiV, men:

• Har falt fra egen høyde
• Har polyfarmasi
• Som har hatt funksjonssvikt uten funn av årsak
• Som ikke har lite eller ingen hjemmetjenester fra før