Birte Dilling fra sykehuset i Vestfold og Anne Marie Storøy Sjonbotten, eldrehelsekoordinator i kommunen. Sammen jobber de med satsingen Vitality – integrerte helsetjenester. Målet er å gi hjemmeboende innbyggere bedre støtte, forebygge funksjonstap og styrke muligheten til å mestre hverdagen.

Tverrfaglige team følger opp hjemme

Gjennom prosjektet Vitality – integrerte helsetjenester, er det etablert tverrfaglige team som besøker pasienter i eget hjem. Teamet består blant annet av sykepleier, fysioterapeut, ergoterapeut, eldrehelsekoordinator, lege, helsesekretær og fastlege. Sammen kartlegger de helse, funksjon og livssituasjon med utgangspunkt i hva som er viktig for hver enkelt pasient.

Tverrfaglige drøftinger gjør at vi raskt får et felles bilde av situasjonen. Det sparer tid og gir bedre beslutninger for pasientene, sier eldrehelsekoordinator i Færder kommune, Anne Marie Storøy Sjonbotten.

Hun opplever at hjemmebesøk gir et helt annet grunnlag for å forstå pasientens behov:
– Når vi møter pasientene hjemme, ser vi ting som aldri ville kommet frem på et kontor. Det gjør at vi kan sette inn tiltak tidlig, og ofte veldig målrettet, sier Sjonbotten.

Støtte og råd

Etter det tverrfaglige drøftingsmøtet kommer Vitality-teamet med individuelle råd og tips til den enkelte pasient. Rådene inkluderer pasientens mål og hva som er viktig for hen. Forslagene til tiltak kan være med på å styrke hverdagen og bidra til økt trygghet og mestring. All dokumentasjon deles med sykehuset, kommunen og fastlegen.

Det handler om å komme inn før bekymringene blir store. Ofte er det små grep som gjør en stor forskjell, sier Birte Dilling fra Sykehuset i Vestfold.

Hun understreker betydningen av felles innsats:
– Når kommunen og sykehuset løfter i fellesskap, ser vi at pasientene får bedre og mer sømløse tjenester. Det er dette Vitality handler om.

To måter å bli henvist på

Innbyggere kan få oppfølging gjennom prosjektet på to måter:

• Forsterket utskriving: Henvisning fra Sykehuset i Vestfold etter sykehusopphold.
• Tidlig inn: Henvisning fra kommunen ved behov for forebyggende kartlegging og støtte.

Målet: trygghet, forebygging og bedre livskvalitet

Vitality – integrerte tjenester skal bidra til at flere kan bo hjemme lengst mulig, med god støtte og trygg oppfølging. Tjenesten legger stor vekt på å forebygge funksjonstap, redusere behovet for akutte tjenester og gi pasienten større innflytelse over egen helse.

Ta gjerne kontakt med eldrehelsekoordinator Anne Marie Storøy Sjonbotten ved spørsmål: anne.marie.storoy.sjonbotten@faerder.kommune.no

Les mer om tjenesten her